Écrasement d’un hélicoptère à Lefebvre,  la défaillance d’un adhésif et la désintégration en vol de l’une des pales du rotor principal en cause selon le BST @ Crédit photo Eric Beaupré / Vingt55. Tous droits réservés.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement et rend public rapport sur les événements survenu dans la municipalité de Lefebvre, à la suite d’un écrasement d’hélicoptère. Comme le précise le BST le rapport a pour but de promouvoir la sécurité des transports, l’écrasement de l’hélicoptère a couté la vie du pilote d’expérience Sylvain Desmarais, de la municipalité de Lefebvre près de Drummondville

Les conclusion de l’enquete du du rapport du iBureau de la sécurité des transports du Canada (BST) indique que l’accident serait dû à la défaillance d’un adhésif, ainsi qu’à la désintégration en vol de l’une des pales du rotor principal.

Le rapport complet obtenus par le Vingt55 qui précise et rappel la chronologie des événements alors que le 29 novembre 2022, autour de 12h00 le propriétaire et pilote de l’hélicoptère de construction amateur RotorWay Exec, sans immatriculation, numéro de série RBB1996 a sorti l’aéronef de son garage situé dans la municipalité de Lefebvre municipalité près de Drummondville au Centre-du-Québec avec l’aide d’un membre de sa famille. Le pilote avait l’intention de faire un vol local selon les règles de vol à vue depuis le champ privé adjacent à son garage, l’appareil a fait demi-tou avant de s’abimer au sol causant le deces du pilote de 64 ans, M. Sylvain Desmarais

Selon un témoin rencontré et résident du secteur, sur place par le Vingt55 peu de temps après l’accident, le pilote de 64 ans, était un pilote d’expérience. M. Sylvain Desmarais venait de décoller, une manœuvre qu’il a réalisée à plusieurs reprises. Tout comme la famille, rien ne pouvait laisser présager un tel incident. Le rapport du BST obtenus par le Vingt55, permet de faire la lumière sur les causes et les circonstances de l’accident.

« Un homme et pilote d’expérience apprécié qui a laissé un grand vide après son départ », avaient commenté parents, amis et collègues.

Le rapport complet du BST

Le pilote, qui était seul à bord, a démarré le moteur, qu’il a laissé tourner pendant environ 10 minutes. Il s’est ensuite mis en vol stationnaire à moins de 1 m au-dessus du sol et a maintenu ce vol stationnaire environ 30 secondes. Le membre de la famille venu aider le pilote filmait l’aéronef avec son téléphone cellulaire. Le pilote a ensuite pris de l’altitude en longeant le champ vers le sud-est sur une distance estimée d’environ 0,5 milles marins (NM) avant de faire demi-tour pour revenir vers son point de départ.

Selon l’analyse de la vidéo tournée, le vol se serait déroulé à une hauteur maximale approximative de 154 pieds au-dessus du sol. Sur le trajet du retour, le pilote a amorcé une descente, et, peu de temps après, des fragments d’aéronef ont été projetés alors que l’aéronef a commencé à se disloquer en vol et à chuter. Environ 2 minutes après le décollage, l’aéronef a percuté le sol selon un angle prononcé, terminant sa trajectoire dans le fossé délimitant un champ à environ 0,3 NM au sud-est du point de départ.

Photo Figure 1. Photo satellite illustrant la trajectoire estimée (Source : Google Earth, avec annotations du BST)

Les services d’urgence ont été avisés de l’écrasement et les premiers répondants sont arrivés sur le lieu de l’accident peu de temps après. Le pilote a été mortellement blessé. L’aéronef a été détruit par les forces de l’impact et aucun incendie ne s’est déclaré à la suite de l’écrasement. L’aéronef n’était pas équipé d’une radiobalise de repérage d’urgence.

Renseignements météorologiques

La carte Nuages et temps de la prévision de zone graphique, émise à 12 h 25 et valide à partir de 13 h, prévoyait un plafond fragmenté à 3000 pieds au-dessus du niveau de la mer et une visibilité de plus de 6 milles terrestres. La station météorologique de Drummondville, située à 11 NM au nord-est du point de départ, indiquait des vents de surface provenant de l’est-nord-est entre 2 et 5 mph (entre 1,7 et 4,3 nœuds).

Les conditions météorologiques étaient propices pour effectuer ce vol selon les règles de vol à vue et n’ont pas été retenues comme facteur dans cet accident.

Renseignements sur le pilote

Le pilote détenait une licence canadienne de pilote de ligne – avion et un certificat médical de catégorie 1, tous deux valides, et possédait les qualifications suivantes : monomoteurs et multimoteurs (avions terrestres et hydravions), vol aux instruments (groupe 1) et instructeur de classe 3.

Il ne détenait pas une licence de pilote – hélicoptère de Transports Canada et n’était pas autorisé à exercer les privilèges d’une telle licence.

Rien n’indique que le pilote avait fait des vols de formation avec un instructeur de vol qualifié en tant qu’élève-pilote sur hélicoptère. Le carnet personnel du pilote n’a pu être récupéré.

La personne est titulaire du permis, de la licence ou de la qualification pertinents.

Le permis, la licence ou la qualification est valide.

La personne est titulaire du certificat médical pertinent.

La personne est en mesure de produire le permis, la licence ou la qualification et le certificat lorsqu’elle en exerce les avantages.

Selon l’information obtenue au cours de l’enquête, rien n’indique que des facteurs médicaux, pathologiques ou physiologiques ont nui à la performance du pilote.

L’aéronef, un hélicoptère RotorWay Exec bipale, à 2 places, et de construction amateur @ Photo fournis par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) 

L’aéronef, un hélicoptère RotorWay Exec bipale, à 2 places, et de construction amateur (figure 2), était équipé d’un moteur 4 cylindres RotorWay RW152 à refroidissement liquide d’une puissance de 150 hp. L’aéronef avait été immatriculé pour la première fois en mars 1996 (immatriculation C-FXOA). Le certificat d’immatriculation avait été annulé le 24 juillet 2018 par le propriétaire à l’époque. Selon les informations recueillies, le pilote de l’événement aurait acquis l’hélicoptère à l’étude en juillet 2018, mais Transports Canada n’a reçu aucune demande d’immatriculation pour cet aéronef, qui n’était donc pas immatriculé depuis juillet 2018.

Au moment de la délivrance de l’autorité de vol, l’aéronef avait une masse à vide de 970 livres et une masse maximale au décollage de 1500 livres.

En juillet 2018, au moment où le pilote de l’événement a acheté l’aéronef, le compteur indiquait 256 heures. Au moment de l’événement à l’étude, le compteur indiquait 310,5 heures.

Site de l’accident et examen de l’appareil © Crédit photo Eric Beaupré / Vingt55. Tous droits réservés.

L’aéronef reposait sur le flanc gauche dans un fossé séparant 2 champs. La poutre de queue était fracturée, mais était toujours attachée au fuselage par le câble de commande du rotor de queue et le câblage électrique. Des marques d’impact au sol ont été observées à environ 6 m au sud-ouest du fuselage.

Une des 2 pales du rotor principal était complète et présentait des dommages correspondant à ceux provoqués par l’impact qui s’était produit. Toutefois, les revêtements en aluminium de l’intrados et de l’extrados (voir section Pales du rotor principal) de la 2e pale étaient manquants. Le bord d’attaque de cette deuxième pale était toujours fixé à la tête de rotor et ne présentait pas de signes d’impact en vol avec un oiseau ou un objet. Plusieurs fragments du revêtement de pale du rotor principal ont été retrouvés au sud-ouest de l’épave, le plus éloigné étant à environ 116 m du point d’impact. Les portes et le toit de la cabine de pilotage se sont brisés en vol et ont été retrouvés entre l’aéronef et le fragment de pale le plus éloigné.

Maintenance des aéronefs

Tout aéronef doit faire l’objet de maintenance conformément à un calendrier de maintenance qui énumère les inspections périodiques à effectuer. L’ampleur de ces inspections « doit tenir compte de l’état général et du type d’exploitation de l’aéronef ». Un calendrier de maintenance doit être approuvé par le Ministre sauf lorsque le propriétaire d’un petit aéronef n’étant pas exploité commercialement décide de se conformer aux appendices B et C de la norme 625 du RAC. Selon une des exigences stipulées à l’appendice B qui vise l’exécution des tâches de maintenance, « [l]a méthode d’inspection pour chaque article doit être conforme aux recommandations du constructeur ou aux pratiques courantes de l’industrie ».

Dans le cas d’un aéronef de la catégorie construction amateur, tout comme de la catégorie de maintenance par le propriétaire, la personne qui effectue la maintenance n’est pas tenue de détenir une licence de technicien d’entretien d’aéronefs.

Dans le cas de l’aéronef à l’étude, le constructeur n’avait pas formulé de recommandations spécifiques, toutefois, le manuel d’information sur la cellule et d’utilisation de l’aéronef du fournisseur du kit contient une liste de vérifications à effectuer avant et après chaque vol, ainsi qu’une liste de type d’opérations à éviter^, du fait qu’elles peuvent réduire la durée de vie utile des pales. La personne effectuant l’inspection des pales doit s’assurer notamment qu’il n’y a pas de séparation entre le bord d’attaque et les revêtements de l’intrados et de l’extrados et que les bouchons d’embout des pales sont bien sécurisés.

L’enquête du BST n’a pas permis de déterminer si le pilote connaissait et avait suivi les instructions du fournisseur du kit ou autres exigences de maintenance.

Pales du rotor principal

Les pales au profil asymétrique du rotor principal se composent principalement de deux revêtements en aluminium collés et rivetés sur une extrusion d’aluminium en forme de D, qui forme le bord d’attaque. Les revêtements sont rivetés et collés ensemble où ils se chevauchent pour former le bord de fuite. L’intérieur des pales est creux et ne contient aucune structure en nid d’abeille ni aucun matériau de remplissage.

Vue en coupe d’une pale du rotor principal, Source : RotorWay International, dessin 1 de 2 E20-1000, Main rotor blade assembly [17 juillet 1982], avec annotations Source Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Tous droits réservés.

L’examen technique des fragments de la pale ainsi que la vidéo du début de la séquence de l’accident ont permis de déterminer qu’il y avait eu séparation du joint entre le bord d’attaque et le revêtement, ce qui avait entraîné la séparation complète des revêtements, puis la perte de maîtrise de l’aéronef par le pilote.

Suite à un examen approfondi, il a été déterminé que l’hélicoptère a subi une désintégration en vol de l’une des pales du rotor principal. Les revêtements eux-mêmes ne présentaient aucun dommage préexistant, bien que l’adhésif de jointure de ces revêtements présentait des zones importantes de défaillance.

Selon l’hypothèse la plus probable, les défaillances de l’adhésif, présentes à la fois sur les revêtements supérieur et inférieur près du bord d’attaque de l’extrémité du rotor, auraient permis aux revêtements de se détacher de la poutre principale sous l’effet des charges aérodynamiques élevées. Une perte ultérieure de rigidité en torsion a entraîné la déformation du longeron de la pale, provoquant ainsi le détachement complet des revêtements supérieur et inférieur.

Autres événements similaires

L’enquête a permis de découvrir 2 autres événements concernant des hélicoptères RotorWay Exec et des conditions similaires à celui de l’événement à l’étude.

Le premier s’est produit le 28 mars 1992 à Coalport, dans le comté de Shropshire au Royaume-Uni. L’enquête de l’Air Accidents Investigation Branch du Royaume-Uni a établi que le revêtement de l’intrados d’une des pales du rotor principal était délaminé et s’était détachée en vol du bord d’attaque, ce qui avait entraîné la perte de maîtrise de l’hélicoptère par le pilote. La délamination près du bout de la pale avait été causée par une infiltration d’eau. Des lacunes au niveau des inspections prévol et de l’entreposage ont été relevées

Le deuxième événement s’est produit le 2 octobre 1992 à Wimberley, dans l’état du Texas aux États-Unis. Selon le rapport du National Transportation Safety Board des États-Unis, la délamination du revêtement d’une des pales du rotor principal a été reconnue comme cause probable de l’accident^. La cause de la délamination n’a cependant pas pu être déterminée.

Messages de sécurité

Les propriétaires et pilotes d’aéronefs de la catégorie de construction amateur ou de la catégorie de maintenance par le propriétaire doivent s’assurer de bien comprendre la réglementation et d’avoir en main toutes les données techniques applicables à leur aéronef, notamment celles provenant du fournisseur du kit, du constructeur, et du fabricant de composants.

Ils doivent aussi s’assurer que les travaux de maintenance, inspections comprises, et les procédures et limites d’exploitation respectent ces données techniques, et ce, afin de s’assurer que l’aéronef demeure en état de navigabilité.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 21 juin 2023. Le rapport a été officiellement publié le 29 juin 2023.

Le rapport du coroner Yvon Garneau demeure attendu et permettra également d’apporter des réponses aux familles sur les circonstances de l’accident © Crédit photo Eric Beaupré / Vingt55. Tous droits réservés.

Le pilote avait été informé de la possible défaillance et du risque associé à ses pales, un facteur humain non négligeable.

En effet, selon des informations obtenues par le Vingt55, le pilote aurait été informé de la possible défaillance et du risque associé à ses pales. Un délaminage apparent avait été détecté et signalé au pilote, une information qui aurait pu, selon l’avis d’un autre pilote, éviter cet accident.

Le rapport du coroner Yvon Garneau, qui avait été appelé à faire enquête sur la cause du décès et à participer à l’enquête, apportera également un éclairage certain sur le tragique accident qui aura coûté la vie du pilote d’expérience de Lefebvre

Le rapport du coroner Yvon Garneau demeure attendu et permettra également d’apporter des réponses aux familles sur les circonstances de l’accident.

En effet comme le rappelais le Vingt55 lors de l’incident Le coroner Garneau a fait enquête dans des circonstances plutôt particulières ayant déjà été l’élève pilote de ce grand instructeur que fut M. Desmarais comme l’apprenais le Vingt55.

De son côté appelé a commenté le rapport du BST, le coroner Yvon Garneau ne sait pas encore s’il aura des recommandations à formuler.   » je doit prendre le temps d’analyser a à la lettre le contenu du rapport du BST » confirme également le coroner Yvon Garneau en entrevue au Vingt55

Écrasement d’un hélicoptère à Lefebvre, la défaillance d’un adhésif et la désintégration en vol de l’une des pales du rotor principal, pointées par le BST @ Crédit photo Eric Beaupré / Vingt55 Tous droits réservés.