_{Le coroner Garneau soulève des questions sur le corridor de transport et le suivi médical @ Crédit photo Eric Beaupré / Vingt55 Tous droits réservés.}

Le rapport du coroner Yvon Garneau, obtenu par le Vingt55, retrace les événements ayant mené au décès de cet homme de 72 ans et met en lumière plusieurs éléments factuels concernant la trajectoire de soins, l’orientation préhospitalière et le suivi clinique à l’urgence.

Une chute à domicile suivie d’un transport vers Drummondville

Le 12 avril vers 17 h, M. Bélisle s’est affaissé dans le corridor de sa résidence. Sa conjointe l’a retrouvé au sol, confus, présentant une lacération à la tête et un saignement. Les proches ont porté assistance en attendant les paramédics, arrivés à 17 h 27. Selon le rapport, le patient était conscient mais confus et vomissait à l’occasion. Les proches ont informé les techniciens ambulanciers que M. Bélisle prenait du Coumadin et avait un antécédent de fracture crânienne.

Il a été transporté à l’Hôpital Sainte-Croix de Drummondville, situé à 26 kilomètres de son domicile, où il est arrivé à 18 h 6.

Une détérioration progressive et un suivi clinique incomplet selon le rapport

Au triage, un score de Glasgow de 14/15 et une pression artérielle élevée ont été notés. Le rapport du coroner indique que le premier médecin l’a évalué environ 90 minutes après l’arrivée. Un scan de la tête a été prescrit, mais reporté au lendemain.

Plusieurs éléments consignés au dossier suggèrent une détérioration non signalée en temps opportun. Une tension artérielle de 214/126 est inscrite à 20 h 7, mais n’a pas été rapportée au médecin. Les vomissements, les douleurs frontales et certains signes cliniques n’ont pas été transmis non plus, selon l’analyse interne du CIUSSS citée dans le rapport.

Vers 22 h, l’état du patient s’est brusquement aggravé. Le score de Glasgow a chuté à 3/15. Le scan réalisé en urgence a révélé une hémorragie intracrânienne majeure avec engagement. Une intervention neurochirurgicale a été jugée impossible en raison du caractère irréversible des dommages. M. Bélisle est décédé le 13 avril à 1 h 50.

Corridor de transport, le coroner soulève des interrogations sur la destination initiale

Selon le rapport, l’Échelle québécoise de triage préhospitalier en traumatologie et les corridors applicables indiquent qu’un patient anticoagulé ayant subi un traumatisme crânien dans la municipalité de Lefebvre devait être acheminé vers le centre de traumatologie du CHUS – Fleurimont, situé à 63 kilomètres du domicile.

Le coroner précise que ce constat ne vise pas à déterminer la responsabilité des intervenants, mais à rappeler l’importance des protocoles de traumatologie, notamment en contexte d’anticoagulation. L’orientation vers un centre spécialisé aurait pu permettre un accès plus rapide à la neurochirurgie et à l’imagerie avancée, des éléments essentiels dans ce type de situation.

Basé sur cette échelle, un expert des Services préhospitaliers d’urgence a indiqué que, selon les corridors régionaux, tous les cas de traumatologie similaires à celui de M. Bélisle pris en charge à Lefebvre doivent être dirigés vers le CHUS de Fleurimont. Selon cet expert, une mauvaise appréciation clinique dans la distinction entre une syncope et un traumatisme crânien aurait compromis l’établissement adéquat de la priorité, d’autant qu’une vérification rigoureuse de la prise éventuelle d’anticoagulants aurait permis d’appliquer correctement l’EQTPT et d’orienter logiquement le patient vers le CHUS, un centre de traumatologie de niveau supérieur doté de la neurochirurgie et d’un accès immédiat à l’imagerie.

Dans son rapport, « le coroner Yvon Garneau soulève une série d’interrogations », notamment quant à savoir si le décès aurait pu être évité si le patient avait été transporté vers le CHUS conformément aux procédures, et si toutes les mesures possibles ont réellement été prises pour tenter de lui sauver la vie. Le coroner précise ne pas pouvoir répondre lui-même à ces questions, mais souligne que le dossier, évalué par la Direction médicale régionale, a été transmis à l’entreprise ambulancière concernée. Un rappel a également été adressé aux paramédics à propos des corridors de transport applicables, réitérant que les municipalités comme Lefebvre doivent être orientées vers le CHUS plutôt que vers Drummondville, note le coroner Garneau dans son analyse.

Constats internes du CIUSSS, un « évènement sentinelle » documenté

Le coroner mentionne que ces mesures correctives sont déjà en vigueur, ce qui explique l’absence de recommandation additionnelle dans son rapport.

En entrevue au Vingt55, le coroner Garneau rappelle par ailleurs qu’il n’est pas dans ses compétences d’évaluer la responsabilité individuelle des professionnels impliqués, cette analyse relevant d’autres instances. Son rôle consiste plutôt à documenter les faits, à examiner les circonstances entourant un décès et, au besoin, à formuler des recommandations préventives.

De son côté  Julie Michaud, porte-parole du CIUSSS MCQ, confirme en entrevue au Vingt55 que le CIUSSS/MCQ a procédé à une analyse interne qualifiée d’« évènement sentinelle », concluant que certaines observations et notes n’avaient pas été consignées ou transmises comme prévu. Une communication officielle a été adressée au personnel de l’urgence afin de rappeler les obligations liées à la prise de signes vitaux, aux suivis neurologiques et à la transmission rapide de toute détérioration précise la porte-parole en entrevue au Vingt55

Un décès accidentel et des constats factuels sur la trajectoire de soins

Le coroner Garneau conclut à un décès accidentel, attribuable à un traumatisme craniocérébral sévère secondaire à une chute. Il ne formule aucune recommandation supplémentaire, estimant que les mesures requises ont été entreprises par les autorités concernées.

Toutefois, les faits documentés dans le rapport soulèvent des interrogations quant au corridor de transport, au suivi clinique initial et à l’application des protocoles régionaux en traumatologie. Le coroner se limite à exposer ces éléments sans porter de jugement sur les gestes posés, rappelant que l’amélioration continue des pratiques repose sur l’analyse rigoureuse des faits tels qu’ils ont été observés.

_{Le coroner Garneau soulève des questions sur le corridor de transport et le suivi médical @ Crédit photo Eric Beaupré / Vingt55 Tous droits réservés.}