Une décision clinique prise en l’espace de quelques minutes, sans évaluation médicale documentée, est au cœur des préoccupations soulevées par la coroner Me Kathleen Gélinas à la suite du décès d’un résident de 67 ans survenu en mai 2025. Son rapport met en lumière des lacunes dans la prise en charge ayant mené à des recommandations visant à mieux encadrer les soins en milieu d’hébergement.

Selon le rapport d’investigation, le résident, qui présentait plusieurs conditions médicales complexes, dont une déficience intellectuelle sévère, un trouble du spectre de l’autisme, une dysphagie et un état de dénutrition, connaissait depuis plusieurs semaines une détérioration de son état de santé. Dès le début du mois de mai 2025, le personnel du CHSLD observe une diminution marquée de son alimentation, accompagnée de crachats fréquents lors des tentatives de déglutition .

Le 13 mai, la présence de muguet buccal est constatée lors de soins d’hygiène. Le médecin traitant est alors avisé et prescrit des examens ainsi qu’un traitement. Une infection fongique touchant la bouche et l’espace oropharyngé est confirmée. Malgré un certain soulagement observé à la suite de la médication, l’homme demeure affaibli et subit une perte de poids de plus de cinq kilogrammes en trois semaines .

Le 18 mai 2025, vers 17 h 15, le résident est retrouvé assis au sol près de la porte de sa chambre. Il mentionne s’être cogné la tête, sans toutefois présenter de signes neurologiques inquiétants ni de blessures apparentes. L’évaluation effectuée par le personnel infirmier ne révèle aucune douleur liée à la chute, et l’homme est en mesure de se mobiliser, se levant à deux reprises durant l’examen .

Moins de 20 minutes après l’événement, le médecin de garde est contacté par téléphone. Celui-ci ne se rend pas au chevet du résident et ne consigne aucune note d’évolution au dossier. Peu après, la famille est jointe et autorise l’administration de soins de confort, à la suite des explications reçues. La médication est alors ajustée afin de soulager l’homme, dont l’état se détériore dans les heures suivantes .

Dans son analyse, la coroner souligne ne pas être en mesure de comprendre l’orientation soudaine vers des soins de confort. « À la lecture du dossier, je ne note aucun élément expliquant que la personne décédée doive bénéficier de soins de confort à ce moment », écrit-elle, rappelant que les soins palliatifs « ne doivent pas constituer un abandon des soins médicaux » .

Une autopsie par imagerie réalisée après le décès confirme l’absence de traumatisme crânien ou de lésion liée à la chute. Le décès est attribué à une broncho-pneumonie bilatérale, dans un contexte d’infection fongique buccale et oropharyngée. Il s’agit donc d’un décès de cause naturelle .

Toutefois, Me Gélinas se montre particulièrement critique à l’égard de l’absence de documentation médicale du médecin de garde. Elle rappelle que les notes d’évolution sont essentielles à la compréhension de la démarche clinique et au maintien d’un continuum de soins. Elle cite d’ailleurs le Collège des médecins du Québec, selon lequel « une pauvre tenue de dossiers constitue un obstacle majeur lors de l’évaluation de l’acte médical » .

En conclusion de son rapport, la coroner formule trois recommandations au CIUSSS de l’Estrie. Elle demande d’abord une révision complète du dossier afin de s’assurer que les soins prodigués respectaient les plus hauts standards de qualité. Elle recommande ensuite qu’une évaluation clinique complète soit systématiquement réalisée par un médecin lors d’une dégradation significative de l’état de santé d’un résident en CHSLD. Enfin, elle insiste sur la nécessité de sensibiliser les médecins à leurs obligations professionnelles, notamment en matière de documentation des dossiers médicaux .

Pour la coroner, Me Kathleen Gélinas, ces mesures sont essentielles afin de garantir que les personnes hébergées en CHSLD reçoivent des soins sécuritaires, personnalisés et empreints de dignité, dans un milieu qui constitue bien souvent leur dernier lieu de vie.