Le coroner drummondvillois Me Yvon Garneau rappelle l’importance cruciale de la surveillance et de la prévention des chutes en milieu hospitalier après le décès accidentel d’une patiente de 78 ans survenu à l’Hôpital Pierre-Le Gardeur. Une analyse qui trouve écho auprès de nombreux intervenants du réseau de la santé, alors que la question de la vigilance, du suivi clinique et de la prévention des chutes demeure une préoccupation constante dans les établissements accueillant des personnes âgées ou vulnérables.

Au-delà du cas précis survenu à l’Hôpital Pierre-Le Gardeur de Terrebonne, l’enquête met en lumière l’importance de la vigilance, du suivi clinique et de l’application rigoureuse des protocoles de prévention, alors qu’une simple perte d’équilibre peut rapidement mener à des conséquences irréversibles.

Hospitalisée depuis le 29 décembre 2025 pour une pancréatite jugée légère et qui ne la plaçait pas en situation de fin de vie immédiate, cette résidente de Mascouche a été retrouvée au sol dans sa chambre le matin du 31 décembre, après une chute de sa hauteur ayant causé un traumatisme crânien sévère avec un important hématome sous-dural. Malgré les soins prodigués par la suite, son état s’est détérioré progressivement jusqu’à entraîner son décès le 14 janvier 2026. Le coroner conclut qu’il s’agit d’un décès accidentel attribuable directement aux conséquences de cette chute.

Dans son analyse, Me Yvon Garneau insiste sur le fait que la patiente n’était pas en fin de vie et que son décès n’était pas prévisible à court terme. Selon lui, malgré certaines conditions médicales préexistantes comme l’hypertension, le diabète et la dyslipidémie, rien ne laissait croire à une issue aussi dramatique. Cette réalité vient rappeler que, chez les personnes âgées hospitalisées, une simple chute peut rapidement provoquer des conséquences irréversibles.

Le rapport soulève également des questions importantes concernant la surveillance en chambre et le suivi des événements.

Le coroner note qu’il a été impossible d’établir avec précision les circonstances exactes de la chute, qui serait survenue vers 5 h 30, alors que la patiente n’a été retrouvée au sol qu’aux environs de 8 h 45. Il souligne aussi l’absence de rapport d’incident ou d’accident dans le dossier. Pour lui, ces éléments démontrent à quel point la vigilance quotidienne, particulièrement auprès des patients plus vulnérables, demeure essentielle.

« L’analyse de son dossier clinique laisse voir quelques éléments soulevant des questions quant aux soins reçus notamment en ce qui concerne la surveillance en chambre », écrit Me Garneau.

Bien que l’événement soit survenu à l’Hôpital Pierre-Le Gardeur de Terrebonne, dans la région de Lanaudière, le message du coroner dépasse largement le cadre de cet établissement. Pour Me Yvon Garneau, cette enquête rappelle que la prévention des chutes ne doit jamais être considérée comme un simple protocole administratif, mais bien comme une mesure essentielle de protection de la vie humaine dans tous les milieux de soins. Une perte d’équilibre, un faux mouvement ou quelques minutes sans surveillance peuvent suffire à transformer une hospitalisation de routine en drame irréversible.

Sa recommandation prend ainsi tout son sens bien au-delà de ce seul dossier. Elle interpelle l’ensemble des établissements de santé appelés à accueillir des patients âgés, vulnérables ou temporairement affaiblis. Le coroner recommande au Centre intégré de santé et de services sociaux de Lanaudière, dont fait partie l’Hôpital Pierre-Le Gardeur, de déployer rapidement et rigoureusement les programmes de prévention, d’évaluation et de suivi du risque de chute auprès des équipes de soins concernées.

Dans le cas analysé, l’un des éléments soulevés concerne notamment l’absence de rapport d’incident ou d’accident (formulaire AH-223) après la chute, alors qu’une employée provenant de l’équipe volante n’aurait pas complété cette étape essentielle du suivi clinique. Le coroner souligne également des questionnements entourant la surveillance en chambre et l’impossibilité de reconstituer avec précision les circonstances exactes de l’événement. Sans en faire uniquement une question administrative, il rappelle que ces procédures constituent souvent la première étape pour comprendre, corriger et surtout prévenir qu’un accident semblable ne se reproduise.

En recommandant que le présent dossier soit porté à l’attention des instances concernées ayant pour mandat de clarifier ce type de situation, le coroner ne conclut pas qu’un professionnel de la santé a commis une faute quelconque. Il soumet plutôt la situation à l’analyse de l’organisme compétent, seul habilité à évaluer les circonstances et à déterminer s’il y a lieu d’intervenir, sans plus.

Par ailleurs, un retour sur les circonstances entourant le décès de cette dame de 78 ans a été effectué auprès du directeur des services professionnels de l’établissement, permettant ainsi de discuter préalablement de la recommandation formulée précise le coroner Yvon Garneau en entrevue au Vingt55.

Au-delà de ce dossier précis, et dans un mandant clair de protection de la vie humaine, son rapport se veut avant tout un rappel important à la vigilance. Il recommande notamment « l’actualisation du programme visant la prévention, l’évaluation et le suivi du risque de chute », rappelant que la sécurité des patients les plus fragiles repose souvent sur des gestes simples, mais essentiels, de présence, d’attention et de prévention