Selon le rapport de la coroner Shirley-Ann Lahue, obtenue par le Vingt55 la résidente âgé de 76ans, assise à la salle à manger au moment du repas du midi, s’est étouffée avec un morceau de viande alors qu’un préposé aux bénéficiaires servait les repas. Alerté par un autre résident vers 11 h 55, le préposé est intervenu rapidement en effectuant la manœuvre de Heimlich, permettant l’expulsion partielle des aliments. Malgré cela, la dame affirmait toujours ressentir une obstruction dans la gorge et son état de conscience est rapidement devenu fluctuant.

L’infirmière du CLSC dédiée à la résidence a alors demandé d’appeler immédiatement le 911. Quelques minutes plus tard, la résidente perdait conscience et subissait un arrêt cardiorespiratoire. À leur arrivée vers 12 h 10, les techniciens ambulanciers paramédics ont entrepris les manœuvres de réanimation. La ventilation étant impossible, ils ont procédé à une désobstruction des voies respiratoires et retiré un cube de bœuf à l’aide d’un laryngoscope. Toutefois, puisque la résidente avait clairement exprimé le souhait de ne pas recevoir de réanimation cardiorespiratoire, les manœuvres ont été cessées afin de respecter ses volontés. Le décès a été constaté à l’Hôtel-Dieu d’Arthabaska.

La coroner, conclut que la résidante est décédée d’« une asphyxie par obstruction découlant d’une fausse route alimentaire » et qualifie le décès d’accidentel.

Dans son analyse, Shirley-Ann Lahue souligne toutefois qu’un premier épisode d’étouffement était survenu le 10 mars 2025, lorsque la résidente s’était étouffée avec un morceau d’orange, avant de réussir à le déloger en toussant. Bien que le personnel ait verbalement avisé le CLSC, aucun rapport d’incident ou d’accident n’a été consigné au dossier, contrairement à l’obligation prévue par le Règlement sur la certification des résidences privées pour aînés.

« On peut se demander si une documentation détaillée de l’incident du 10 mars 2025 aurait suscité une évaluation clinique donnant lieu à une diète modifiée et pu prévenir qu’un autre épisode d’étouffement se produise chez elle », écrit la coroner dans son rapport.

La famille de la défunte s’est également questionnée sur le niveau de surveillance à la salle à manger et sur la rapidité avec laquelle la détresse de la résidente a été perçue.

La coroner note qu’au moment critique, un autre usager a dû se rendre à la cuisine pour avertir un préposé, alors qu’un membre du personnel était censé être présent en tout temps dans la salle à manger.

Elle soulève aussi la question d’un appel plus rapide aux services d’urgence, qui aurait pu permettre un soutien plus rapide au préposé dans ses interventions. Toutefois, elle précise qu’il demeure impossible de déterminer si l’issue aurait été différente.

À la lumière de son enquête, Shirley-Ann Lahue formule trois recommandations. Elle demande au CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec de s’assurer que les résidences privées pour aînés respectent les exigences de certification, notamment la tenue obligatoire d’un registre des incidents et accidents.

Elle recommande également à la Villa de l’Érable de remplir systématiquement un formulaire d’incident ou d’accident lors de tout événement pouvant compromettre la sécurité d’un résident, particulièrement en cas d’étouffement alimentaire, afin de mieux documenter les suivis et les mesures préventives.

Enfin, elle demande à la résidence de revoir ses protocoles lorsque la sécurité ou la santé d’un résident est compromise, afin d’utiliser les canaux de communication appropriés selon la gravité de la situation.

Pour la coroner, au-delà du décès lui-même, cette enquête met en lumière l’importance de la prévention, de la vigilance et de la traçabilité des incidents dans les milieux de vie pour aînés, particulièrement lorsque des signes précurseurs auraient pu permettre une intervention différente.