Selon les faits exposés dans le rapport de la coroner Me Marie-Ève Dagenais, obtenu par Le Vingt55, l’homme, détenu au Centre de détention de Trois-Rivières, se trouvait au palais de justice de Victoriaville le 14 décembre 2023 en attente de comparaître devant le tribunal. Il espérait obtenir sa libération cette journée-là. Or, en raison d’un conflit d’intérêts impliquant le juge assigné au dossier, la comparution n’a pu avoir lieu, forçant son retour en cellule.

La coroner précise dans son rapport que, peu après avoir appris qu’il ne serait pas libéré, le détenu s’est retrouvé seul dans sa cellule. Vers 12 h 55, les agents de services correctionnels ont constaté, à l’aide des caméras de surveillance, une position anormale. Ils ont alors découvert l’homme pendu aux barreaux de la porte de sa cellule.

Les manœuvres de réanimation ont permis un retour de pouls, mais son état neurologique demeurait gravement compromis. Après son transfert à l’hôpital et l’apparition de lésions anoxiques sévères au cerveau, la famille, de concert avec l’équipe médicale, a opté pour des soins de confort. Le décès a été constaté six jours plus tard.

Des constats préoccupants sur les installations

Dans son analyse, la coroner Dagenais  souligne que les installations du bloc cellulaire du palais de justice de Victoriaville sont vétustes. Celles-ci dateraient de 1971 et n’auraient pas fait l’objet de rénovations majeures depuis leur construction. Tant la Société québécoise des infrastructures que le ministère de la Sécurité publique reconnaissent qu’une réfection des lieux serait éventuellement nécessaire.

Le rapport met notamment en lumière des failles importantes en matière de surveillance. L’angle des caméras ne permet pas une vue complète de l’intérieur des cellules, laissant subsister des angles morts le long des barreaux horizontaux des portes. Ces images partielles ne permettent pas aux agents d’assurer une surveillance efficace et rapide des détenus.

La coroner Dagenais note également que la présence de barreaux horizontaux constitue en soi un risque, puisqu’ils peuvent servir de point d’ancrage à des gestes suicidaires, particulièrement lorsque les détenus conservent leurs vêtements, ceintures ou lacets.

Des délais de surveillance jugés trop longs

Autre élément soulevé : la fréquence des rondes de surveillance. Conformément aux directives en vigueur du Sous-ministériat des services correctionnels, les agents doivent effectuer des rondes aux trente minutes. Un intervalle que la coroner juge suffisamment long pour permettre un passage à l’acte, comme cela s’est produit dans ce dossier.

Bien que des ajustements aient été amorcés pour modifier l’angle des caméras, la coroner constate que des angles morts persistent toujours, compromettant la sécurité des détenus.

Des recommandations ciblées pour prévenir d’autres drames

À la lumière de son enquête, Me Dagenais formule trois recommandations principales. Elle recommande que la Société québécoise des infrastructures, en collaboration avec le ministère de la Sécurité publique, revoie l’infrastructure des blocs cellulaires afin de prévenir les gestes suicidaires, notamment par le retrait des barreaux horizontaux. Elle demande également que les systèmes de caméras soient modifiés pour éliminer les angles morts.

Enfin, elle recommande que le ministère de la Sécurité publique désigne un agent de services correctionnels spécifiquement affecté au visionnement continu des caméras de surveillance, une mesure jugée réaliste compte tenu du nombre d’agents généralement assignés à ces blocs cellulaires.

Un enjeu qui dépasse Victoriaville

Bien que le drame se soit produit à Victoriaville, les constats et recommandations du rapport trouvent un écho plus large au Centre-du-Québec et ailleurs au Québec, alors que plusieurs palais de justice disposent d’installations anciennes présentant des caractéristiques similaires. Le rapport souligne ainsi l’importance d’une réflexion globale sur la sécurité des détenus et sur les moyens concrets à mettre en place pour prévenir de nouveaux décès évitables dans des contextes de détention temporaire.

Le dossier s’appuie notamment sur le rapport d’enquête de la Sûreté du Québec, les dossiers cliniques de la personne décédée ainsi que les directives ministérielles encadrant la surveillance en établissement de détention