Mauricie / Centre-du-Québec
Un bébé est décédé d’asphyxie par obstruction des voies respiratoires dans un contexte de cododo, l’enfant était couché auprès de sa mère avec des oreillers pour le protéger, mais a été retrouvé inanimé au réveil de cette dernière. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la sensibilisation des parents et des intervenants aux pratiques sécuritaires de sommeil chez les nourrissons.
Selon le rapport du coroner Daniel Riverin obtenu par le Vingt55, la mère du bébé lui a donné son biberon entre 2 h et 2 h 30 en janvier 2025. Comme elle le faisait depuis quelque temps, elle décide de le coucher près d’elle afin de le réconforter. Pour protéger son enfant, elle installe des oreillers autour de lui avant de s’endormir. L’enfant, calme et repu, dormait paisiblement.
Au matin, vers 9 h, la mère se réveille et remarque que son enfant est toujours à ses côtés, sur le dos, mais ne respire plus. En constatant qu’il est froid et inanimé, elle compose aussitôt le 911. Les répartiteurs d’urgence lui demandent d’entreprendre immédiatement des manœuvres de réanimation, ce qu’elle fait avant l’arrivée des services préhospitaliers d’urgence.
Les premiers secours constatent un arrêt cardiorespiratoire
Selon l’enquête et le rapport, à leur arrivée vers 9 h 11, les ambulanciers trouvent le nourrisson inconscient, cyanosé et sans activité cardiaque. Ils notent déjà la présence de rigidité du corps, ce qui rend difficile l’administration des ventilations. Après avoir stabilisé le bébé du mieux possible, ils entreprennent rapidement le transport vers le Centre hospitalier affilié universitaire régional de Trois-Rivières (CHAURTR). Les tentatives de réanimation se poursuivent à l’urgence, mais les rigidités constatées, généralisées, confirment l’absence de signes de vie. Le décès est officiellement constaté à 9 h 32.
Un nourrisson en bonne santé, sans antécédent médical
L’autopsie, réalisée le 21 janvier au CHU Sainte-Justine, confirme que le bébé était en bonne santé, bien développé pour son âge, et qu’aucune lésion traumatique n’était présente. L’examen du cerveau révèle des signes d’anoxie, soit un manque d’oxygène survenu avant le décès. Les analyses toxicologiques du Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale ne détectent aucune substance pouvant avoir contribué à sa mort.
Le rapport précise également que la grossesse s’était déroulée normalement, que la naissance avait eu lieu à terme, par voies naturelles, et que les premières évaluations du bébé n’avaient révélé aucune difficulté. Une infirmière du CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec avait effectué une visite à domicile le 26 décembre, décrivant un milieu sécuritaire et des soins adéquats prodigués à l’enfant.
Un contexte de cododo mal compris et mal encadré
Au fil de l’enquête, la mère explique qu’elle avait commencé à coucher son enfant dans son lit au cours des nuits précédentes, puisque le bébé pleurait davantage et qu’elle éprouvait une grande fatigue. Lorsqu’elle l’a déposé cette nuit-là, elle croyait ne pas se déplacer dans son sommeil, mais a constaté au réveil qu’elle s’était en fait retournée d’un côté à l’autre du nourrisson.
Le coroner replace cet événement dans un contexte plus large. le cododo, encore pratiqué par un grand nombre de parents, demeure un sujet de divergences au sein du réseau de la santé. Certaines recommandations mettent de l’avant les avantages en matière d’allaitement, alors que d’autres insistent sur les risques d’asphyxie si le bébé partage le lit d’un adulte sans conditions sécuritaires strictes.
Une enquête citée par le coroner indique que 33 % des mères affirmaient partager fréquemment le lit avec leur nourrisson, tandis que 27 % le faisaient occasionnellement et que 40 % ne l’avaient jamais fait. Plusieurs parents hésiteraient toutefois à déclarer cette pratique aux intervenants, par crainte d’être jugés, ce qui les prive de conseils essentiels pour en réduire les dangers.
Des lacunes dans les outils de prévention selon le coroner
Le coroner souligne que l’un des outils principaux destinés aux intervenantes périnatales, le Portail d’information périnatale (PIP) de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), demeure peu étoffé en matière de sommeil sécuritaire du nourrisson. Les professionnelles disposent ainsi de peu de données probantes et, parfois, de contenus non validés scientifiquement.
Ces lacunes contribuent, selon lui, à un manque d’harmonisation des messages et à une prévention inégale auprès des familles.
Trois recommandations du coroner Daniel Riverin pour mieux protéger les bébés
Pour éviter d’autres décès similaires, le coroner Daniel Riverin formule trois recommandations au ministère de la Santé et des Services sociaux, mandater l’INSPQ afin d’élaborer une fiche complète sur le sommeil sécuritaire du nourrisson, incluant les enjeux et les bénéfices associés au cododo; financer adéquatement le développement et la diffusion de cette fiche auprès des professionnelles intervenant en périnatalité; et revoir les pratiques et les messages actuellement transmis aux parents afin d’uniformiser les informations sur le cododo et d’améliorer la sensibilisation aux risques réels pour la sécurité des bébés.
Au terme de son analyse, le coroner Daniel Riverin conclut que le nourrisson est décédé accidentellement, d’asphyxie par obstruction externe des voies respiratoires, dans un contexte de cododo. Son rapport, basé sur les dossiers cliniques, les expertises médico-légales, les interventions d’urgence et les témoignages des proches, vise à améliorer la connaissance des risques associés au sommeil partagé et à renforcer les outils de prévention destinés aux nouvelles familles.
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